Некоторые методы лечения переломов длинных трубчатых костей

 Травматология и ортопедия: конспект лекций

Если перелом не сопровождается смещением отломков, накладывается гипсовая повязка или выполняется скелетное вытяжение за пяточную кость или за дистальный метафиз в надлодыжковой области с грузом до 68 кг на 34 недели с последующей репозицией смещенных отломков на шине Белера в палате. После контрольной рентгенографии скелетное вытяжение заменяется гипсовой повязкой. При низких переломах гипсовая повязка накладывается до середины бедра, при переломах в верхней трети до ягодичной складки. Когда отломки не репонируются, к скелетному вытяжению по оси поврежденного сегмента конечности добавляется поперечная скелетная тяга с помощью спиц с упорными площадками. При легко смещаемых переломах костей голени, при интерпозиции мягких тканей или костного осколка, при двойных переломах, при несросшихся переломах и ложных суставах производится открытое (оперативное) вправление отломков с последующим остеосинтезом различными металлическими конструкциями. В настоящее время в лечении переломов длинных трубчатых костей получают распространение компрессионно-дистракционные аппараты Илизарова

 Острые состояния организма

Применяют также глюкокортикоиды (преднизолон 15 мг/кг в сутки) для нормализации жирового обмена путем угнетения функции мембранной фосфолипазы А2 и активации триглицеридлипазы. 4. Хирургическое направление предусматривает стабильную раннюю фиксацию переломов. Методы лечения СЖЭ делятся на три группы. 1. Применяется длительная ИВЛ с инверсией фаз дыхательного цикла. Критерии для перехода к ВВЛ – РаО2/FiО2 не менее 300, ясное сознание, отсутствие глобул свободного жира в крови, регресс петехий. 2. Медикаментозное лечение СЖЭ включает в себя применение тех же препаратов, что и для его профилактики, но с некоторыми особенностями. Используется почасовое введение гепарина, ежесуточная доза контрикала в первые сутки - 800 тыс.-1,0 млн. ЕД, в последующие – 500-600 тыс. ЕД. Базисное введение преднизолона по 15мг/кг (или другого глюкокортикоида в соответствующей дозировке) сохраняется, но дополнительно болюсно вводят 30 мг/кг преднизолона и затем дважды с интервалом в 12 ч добавляют еще по 15 мг/кг этого препарата. Доза липостабила- 1,0 мл/кг ежесуточно. 3. Оперативные вмешательства по стабилизации переломов длинных трубчатых костей, костей таза для ликвидации очагов ферментативной агрессии на фоне развившегося СЖЭ выполняются максимально щадящим способом – путем наложения стержневых аппаратов в фиксационном режиме. 2. Принципы интенсивной терапии острого повреждения легких и острого респираторного дистресс синдрома Терапия ОПЛ и ОРДС включает в себя лечение основного заболевания и синдромальную (поддерживающую) терапию.

 Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер

Наиболее часто происходят переломы длинных трубчатых костей бедренной кости, плечевой кости, костей предплечья и костей голени. Переломы длинных трубчатых костей по локализации делят на диафизарные, метафизарные и эпифизарные. Виды переломов Переломы могут быть приобретенными и врожденными. Приобретенные переломы происходят в результате механического воздействия на кость внешней силы, превышающей ее прочность. При воздействии повреждающего фактора чрезмерной силы (удар, падение, огнестрельное ранение и т.п.) на неизмененную, нормальную кость возникает травматический перелом. При болезненных состояниях кости, сопровождающихся уменьшением ее прочности (остеомиелит, опухоль, остеопороз, некоторые эндокринные заболевания и др.), перелом может произойти при воздействии незначительной силы или самопроизвольно, и его называют патологическим. Возникает он без большого насилия, даже во сне. патологические переломы наблюдаются также при нейрогенных дистрофических процессах, например при сирингомиелии, спинной сухотке. Повышенная ломкость костей отмечается при болезни Педжета, гиперпаратиреоидной остеодистрофии, несовершенном остеогенезе и других системных заболеваниях скелета

 Биоэтика

Что касается вопроса применения стеснения (" камзола") , то, отказавшись от смирительной рубашки, приходится применять у некоторых больных слишком большие дозы наркотических средств, а сто не что иное, как " химическое стеснение ". Возникает проблема защиты больных от избыточного лечения. История психиатрии знает множество примеров, когда безумию, помешательству, иррациональному врачи пытались противопоставить в качестве терапевтических средств нечто экстремальное: "лечение жестокое, иногда смертоносное " массовые кровопускания, сильные души, холодные ванны, лед на голову. В 1935 г. проделана психохирургическая операция лоботомия ( перерезка проводящих путей в лобных долях головного мозга ). Вскоре выявились серьёзнейшие осложнения. Также в 30-е гг. стали широко применяться шоковые методы лечения психических расстройств. Среди осложнений, вызываемых этим методом лечения " хирургические осложнения . возникают наиболее часто: переломы длинных трубчатых костей (!), позвонков (!), вывихи нижней челюсти и других суставов.". Медико-этическая максима: " Никогда лекарство не должно быть горше болезни ", была предана забвению.

 Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи

При множественных переломах ребер по нескольким анатомическим линиям выполняют паравстребральную блокаду. Иглу вкалывают сзади по паравертербральной линии последовательно в теж межреберья, которые соответствуют сломанным ребрам. Осложнения: попадание в плевральную полость, если иглу вводят глубоко и не ориентируются на край ребра. Признаком этого является подсасывание воздуха через иглу при снятом шприце. Попадание в сосуд (появляется кровь в шприце), при этом нужно немного извлечь иглу и изменить направление введения. Блокада мест переломов (рис. 53). Эта блокада позволяет полностью устранить боль в области переломов. Является одним из важных противошоковых мероприятий. Показания: переломы длинных трубчатых костей, осложненные шоком. Техника. Над местом перелома кости обрабатывают кожу спиртом и йодом. Длинной тонкой иглой, надетой на шприц вместимостью 20 мл, заполненный 1% раствором новокаина, прокалывают кожу и мышцы до упора в кость. В шприце при потягивании за поршень появляется кровь из гематомы. После этого вводят (в зависимости от размера поврежденной кости) от 10 до 40 мл 1% раствора новокаина (перелом лучевой кости, лодыжек - 10 мл, плеча, голени - 20-30% мл, бедра - 40 мл)

 Некоторые виды анестезий

Из второй точки, позади внутреннего края большеберцовой кости, иглу проводят параллельно задней поверхности кости и вводят 80-100 мл 0,25% раствора новокаина. При закрытых переломах длинных трубчатых костей обезболивание может быть достигнуто введением раствора местного анестетика в гематому. Техника обезболивания заключается в анестезии кожи, проведении иглы в гематому, о чем свидетельствует поступление крови в шприц при отсасывании, и введении 30-40 мл 1-2% раствора новокаина. Шейная вагосимпатическая блокада, поясничная паранефральная блокада и некоторые другие виды блокад, предложенные А.В. Вишневским, имеют лишь историческое значение и в настоящее время используются редко. 3. Эпидуральная и спинальная анестезияЭти методы по своей сущности относятся к проводниковой анестезии, так как обезболивающий эффект достигается в основном за счет блокады корешков спинного мозга, а не непосредственного влияния на него. Первым шагом на пути разработки и внедрения в практику рассматриваемых методов следует считать результаты исследования Корнинга (1885), изучавшего влияние раствора кокаина на проводимость спинномозговых нервов.

 Other (Оппель В.А.)

О Сущности этой ситемы им сказано следующее: "Раненый получает такое хирургическое пособие, тогда и там, где и когда в таком пособии обноружена необходимость. Раненый эвакуируется на такое расстояние от линии боя, какое наиболее выгодно для здоровья. Лечение раненых свя- занное с эвакуацией, я назвал - этапным лечением." В.А. Оппель писал: "В моем отчете приведены соображения, по которым я начал оперативно вмешиваться рпи огнестрельных рваных ранах с разд- робленными переломами костей конечности: раннее вмешательство должно предупредить развитие жестокой инфекции. Мой вывод был построен на наблюдении за такими ранеными, которые не подвергались первичной обра- ботке рваных оскольчатых переломов конечностей. Результат был плачев- ный: инфекции, гангрены, вторичные вмешательства на месте раздробления костей, ампутации, смерть. Таким образом в августе - сентябре 1914 г. я уже пришел к убеждению о необходимости ранних оперативных вмешатель- ств по поводу разных огнестрельных ранений." Для лечения огнестрельных переломов длинных трубчатых костей, в частности бедренной, В.А. Оппель еще в первую мировую войну предложил проволочный шов для соединения костых обломков.

 Травма живота

Устранить причину асфиксии. Нарушение дыхания может развиться при механической асфиксии, торакаль-цых ранениях. В первую очередь надлежит обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, фиксировать язык при его западении, провести искусственную вентиляцию легких методами изо рта в рот или изо рта в нос. При ранениях груди с открытым пневмотораксом требуется немедленно наложить герметизирующую (окклюзионную) повязку. 2. Остановить наружное кровотечение. При артериальном кровотечении показано наложение жгута, а при венозном и капиллярном—давящей повязки. В случае прекращения сердечной деятельности надлежит провести закрытый массаж сердца. 3. Ввести анальгетик из шприц-тюбика, находящегося в индивидуальной аптечке. 4. Наложить асептическую повязку на рану, используя индивидуальный пакет перевязочный или подручные средства. 5. Наложить шину при переломах длинных трубчатых костей или обширных повреждениях мягких тканей конечности. 6. Придать пострадавшему функционально выгодное положение и создать температурный комфорт (укрыть одеялом, пальто и т. п.). После оказания первой помощи всех пострадавших с тяжелыми травмами надлежит быстро и бережно вынести из очага поражения и направить в ОПМ.

 Организация лечебно-эвакуационных мероприятий в войсках. Современная система этапного лечения раненых и больных с эвакуацией по назначению. Организация оказания медицинской помощи раненым и больным

По срочности оказания мероприятия квалифицированной хирургической помощи делятся на три группы. Первая группа — неотложные хирургические вмешательства и другие мероприятия, невыполнение которых может привести к смерти раненого в ближайшие часы. К ним относятся: устранение асфиксии и восстановление адекватного дыхания; окончательная остановка внутреннего и наружного кровотечения; комплексная терапия острой кровопотери, шока, травматического токсикоза; лечение анаэробной инфекции; хирургическая обработка и ушивание ран при открытом пневмотораксе, торакоцентез при клапанном пневмотораксе; лапаротомия при проникающих ранениях и закрытой травме живота с повреждением внутренних органов, при внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря и прямой кишки; ампутация при отрывах и массивных разрушениях Конечностей; декомпрессивная трепанация черепа при ранениях и повреждениях, сопровождающихся сдавлением головного мозга; хирургическая обработка переломов длинных трубчатых костей с обширным разрушением мягких тканей. Вторая группа — вмешательства, несвоевременное выполнение которых может привести к возникновению тяжелых осложнений: наложение надлобкового свища при повреждении уретры и противоестественного заднего прохода при внебрюшинном повреждении прямой кишки; хирургическая обработка ран при переломах длинных трубчатых костей, не сопровождающихся обширным разрушением мягких тканей; восстановление проходимости магистральных артерий конечностей; некротомия при глубоких циркулярных ожогах груди и конечностей, не вызывающих расстройства дыхания или кровообращения; ампутация при ишемическом некрозе конечности; первичная хирургическая обработка ран, зараженных OB, PB, а также ран со значительным повреждением мягких тканей.

 Травма бедра

В некоторых случаях рентгенограммы в указанных проекциях позволяют идентифицировать и точнее оценить переломы вертлужной впадины, головки и шейки бедра. Обязательным является рентгенологическое исследование тазобедренного сустава при переломе длинных трубчатых костей. Кроме того, исследуются бедренные кости и коленный сустав, которые часто повреждаются при травме тазобедренного сустава. 3. КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРА Различают переломы головки и шейки бедра, вертельные, межвертельные и подвертельные. Прогноз успешного срастания и восстановления нормальной функции значительно варьирует в зависимости от типа перелома. При внутрисуставных переломах с вывихом происходит разрыв сосудов шейки бедра, поэтому поступление крови через сосуды круглой связки может быть недостаточным для питания всей головки бедра. Следовательно, возникновение асептического некроза неизбежно, если только некоторые капсулярные сосуды не останутся интактными. Переломы основания головки и предварительные переломы ниже капсулы редко сопровождаются разрывом важных артерий.

 Современные методы остеосинтеза

Лучшая фиксация достигается при поперечных и косых с небольшим скосом диафизарных переломах длинных трубчатых костей, по толщине гвоздя, соответствующей диаметру костномозгового канала. Устойчивый остеосинтез бедра может быть обеспечен толстым гвоздем, введенным в толщу костномозгового канала после предварительного рассверливания. При неустойчивом остеосинтезе возможны взаимные качательные движения обломков, приводящие к их смещению по длине, ширине и периферии, к нарушению оси коcти в районе перелома и в итоге к несращению. Неустойчивый остеосинтез возможен при введении слишком тонкого гвоздя, который легко мигрирует, сгибается и может со временем сломаться на уровне перелома в результате усталости металла. Внутрикостный остеосинтез имеет свои недостатки. Толстый гвоздь может приводить к различным осложнениям, в том числе тяжелым некрозам кости. При многооскольчатых диафизарных и метафизарных переломах неравномерна ширина канала, что является препятствием для применения этого варианта остеосинтеза. НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ Впервые накостный остеосинтез был предложен Лейном в 1982 году. В течение последующего столетия этот метод получил широкое применение и был значительно усовершенствован.

 Повреждения грудной клетки

Впоследствии в зоне ушиба могут сформироваться полости, в этом случае показаны антибиотикотерапия или резекция легкого (в тяжелых случаях – и то, и другое).Респираторный дистресс-синдром взрослых («шоковое легкое») нередко развивается у больных с травмами груди и проявляется острой дыхательной недостаточностью, обусловленной нарастающим отеком легких. В основе этого осложнения лежит повышение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны. Характерны тяжелая гипоксемия, не реагирующая на увеличение фракционной концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси, снижение податливости легких и увеличение работы дыхания; на рентгенограмме – диффузная инфильтрация легких. Признаки инфекции отсутствуют. Из многочисленных причин следует выделить ишемию легкого, обусловленную шоком; жировую эмболию, возникающую при переломах длинных трубчатых костей; массивные переливания крови и массивную инфузионную терапию. Для профилактики РДС взрослых при переливании крови нужно использовать микропористые фильтры и не допускать объемной перегрузки. Лечение: проводят ИВЛ с ПДКВ, ограничивают поступление жидкости, назначают диуретики.

 Физическая реабилитация при переломах длинных трубчатых костей и костей плечевого пояса

Повреждение сухожильно-связочного аппарата голеностопного сустава чаще всего бывает в виде растяжения или разрыва наружной (таранно-малоберцовой) связки и травмы ахиллова сухожилия. Причиной растяжения и разрыва наружной связки обычно является подвертывание стопы, особенно при выполнении опорного прыжка. Растяжение и разрыв наружной связки проявляется припухлостью, околосуставным кровоизлиянием, а при разрыве наружной связки еще и нарушением устойчивости стопы. При растяжении и разрыве наружной связки делают гипсовую повязку «сапожок» от пальцев до верхней трети голени с металлическим стременем. ЛФК проводится по той же схеме, что и при переломе лодыжки, начиная занятия через 2 – 3 дня, когда высохнет «сапожок». Массаж и физиотерапия при переломах длинных трубчатых костей и костей плечевого пояса В этих случаях массаж назначают на 2 – 3-й день после травмы в иммобилизационном периоде. В зависимости от способа иммобилизации возможности проведения массажа поврежденной ноги различны: при гипсовой повязке массаж проводится выше и ниже ее; при других способах реабилитации, например при вытяжении, область массажа расширяется; при оперативном методе иммобилизации массаж проводится выше операционной раны.

 Принципы организации хирургической помощи населению в чрезвычайных условиях

Периодически следует оттягивать поршень шприца в обратном направлении для контроля, не попала ли игла в просвет сосуда или паренхиматозный орган. На заданном уровне вводят необходимое количество новокаина. По окончании введения место прокола закрывают марлевым шариком, который приклеивают клеолом. Производить блокаду через мецерированную или загрязненную кожу не следует из-за опасности занесения микробов в глубину тканей. Н о в о к а и н о в а я б л о к а д а м е с т а п е р е л о м а на уровне перелома иглу проводя через кожу до кости, стремясь попасть в гематому, окружающую кость. В этом случае при оттягивании поршня в шприц поступает кровь. В гематому вводят 30-50 мл 1 % новокаина. При множественных переломах приходится блокировать каждый перелом в отдельности. Общее количество 1 % новокаина не должно превышать 100 мл. Ц и р к у л я р н а я новокаиновая блокада поперечного сечения конечности - производят при открытых переломах длинных трубчатых костей а также перед снятием длительно находившегося на конечности жгута в целях профилактики "турникетного" шока и синдрома длительного сдавления.

 Местная анестезия

РяДОМ СО СТЕРИЛЬНЫМ СТОЛИКОМ ПОМЕЩАЮТ ФЛАКОНЫ С НОВОКАИНОМ 1-2%, 0,5% ИЛИ 0,25%. ДЛя КАЖДОГО БОЛЬНОГО ОТКРЫВАЮТ ОТДЕЛЬНЫЙ ФЛАКОН РАСТВОРА НОВОКАИНА. СЛЕДУЕТ ПОЛЬЗОВАТЬСя СВЕЖИМИ РАСТВОРАМИ НОВОКАИНА. ПЕРЕД ВВЕДЕНИЕМ РАСТВОРА ВРАч ДОЛЖЕН УБЕДИТЬСя В ТОМ, чТО ОН ВВОДИТ.Блокада места перелома длинных трубчатых костей. ПОКАЗАНИя: ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ДЛИННЫХ ТРУБчАТЫХ КОСТЕЙ. Техника: В проекции линии перелома в стороне от крупных сосудов и нервов пунктируют место перелома и конец иглы подводят к кости. При попадании в гематому (появление крови в шприце при оттягивании поршня) вводят 20 - 40 мл 1% раствора новокаина . При множественных переломах блокируют каждый перелом, при этом необходимо учитывать высшую разовую дозу новокаина ( 1% - 100 мл).Циркулярная блокада поперечного сечения конечностей. ПОКАЗАНИя: ОТКРЫТЫЕ ( ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ) И ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ДЛИННЫХ ТРУБчАТЫХ КОСТЕЙ; ПРОФИЛАКТИКА ТУРНИКЕТНОГО ШОКА И СДР ПРИ СНяТИИ ЖГУТА; ОБШИРНЫЕ ОЖОГИ КОНЕчНОСТЕЙ И ОБМОРОЖЕНИя. Техника: Проксимальнее места перелома (жгута) циркулярно из нескольких точек вводят в мягкие ткани на всю глубину до кости 0,25% раствор новокаина в количестве 250 - 500 мл в зависимости от толщины сегмента конечности на уровне блокады.

 Хирургия повреждений

Такими операциями являются трепанция черепа при сдавлении мозга, лапаротомия при повреждении полых органов брюшной полости, шунтирование или пластика магистральных сосудов при их ранении, торакотомия при открытом пневмотораксе и т.д. В третью очередь выполняются отсроченные операции, направленные на предупреждение тяжелых, угрожающих жизни осложнений. Они проводятся после полной и устойчивой стабилизации жизненно важных функций организма. Примером их являются: первичная хирургическая обработка проникающих ран черепа при тяжелых повреждениях головного мозга, торакотомия при стойком коллапсе легкого, свернувшемся гемотораксе, операции при внебрюшинных повреждениях тазовых органов, первичная хирургическая обработка огнестрельных переломов длинных трубчатых костей и обширных ран мягких тканей. В четвертую очередь выполняются все остальные операции, направленные на профилактику осложнений, создание благоприятных условий для быстрого заживления ран и сохранения функций поврежденных органов и систем. Сроки выполнения ампутации при минно-взрывных ранениях нередко отличаются от общепринятых в настоящее время установок для травмы конечностей вследствие дорожно-транспортных происшествий.

 Особенности судебно-психиатрической экспертизы при определении беспомощного состояния потерпевших

ПЕРЕЛОМЫ Переломом называется полное или частичное нарушение целости кос- ти,происходящее под влиянием очень быстродействующей силы; перелом всегда сопровождается значительными повреждениями мягких тканей, и да- же внутренних органов. Закрытые переломы - кожа целая, открытые - ра- нение кожы и мягких тканей (в том числе и огнестрельные). Переломы длинных трубчатых костей (конечности). 1. Сильный удар - поперечный перелом. 2. Падение на ноги - вколоченный перелом. 3. Вращение - спиралевидный перелом. 4. Сгибательный - сгиб конечности. 5. Растягивание - отрывной перелом. Сгибательный перелом : от равномерного сгибания образуется треу- гольный отломок, если есть удар, то плюс трещина(слайды). В месте при- ложения силы кость испытывает сжатие, противоположный участок растяже- ние, основание отломка обращено к месту приложения силы. Судебно-меди- цинское значение - свидетельство о насилии, о направлении действующей силы, о характере травмы ( удар или равномерное сгибание). Переломы плоских костей (переломы черепа, таза, лопатки).

 Контрольная работа

4.13. открытые ранения органов забрюшного пространства (почек, надпочечников, поджелудочной железы); 4.14. разрыв внутреннего органа грудной или брюшном полостей, или полости таза, или забрюшинного пространства, или разрыв диафрагмы, или разрыв предстательной железы, или разрыв мочеточника, или разрыв перепончатой части мочеиспускательного канала; 4.15. двусторонние переломы заднего полукольца таза с разрывом подвздошно-крестцового сочленения и нарушением непрерывности тазового кольца, или двойные переломы тазового кольца в передней и задней части с нарушением его непрерывности; 4.16. открытые переломы длинных трубчатых костей - плечевой, бедренной и большеберцовой, открытые повреждения тазобедренного и коленного суставов; 4.17. повреждение, крупного кровеносного сосуда: аорты, сонной (общей, внутренней, наружной), подключичной, плеченой, бедренной, подколенной артерий или сопровождающих их вен;