Диафрагма. Релаксация диафрагмы. Травматические диафрагмальные грыжи

 Советы молодому хирургу

Внебрюшинным доступом была обнажена аорта. Тромбированный протез удален. Поставлен новый аортобедренный бифуркационный шунт. Магистральный кровоток в конечностях был восстановлен, однако у больного после операции появился тяжелый парез кишечника, который несмотря на все лечебные мероприятия прогрессировал. Во время лапаротомии обнаружено ущемление петли тонкой кишки в отверстии брюшины на месте правой бранши удаленной тромбированного протеза. Во-вторых, имевшийся в начале парез кишечника в дальнейшем сам может оказаться причиной развития острой механической непроходимости кишечника. Больной У. был оперирован по поводу травматической диафрагмальной грыжи. Разрыв левого купола диафрагмы произошел 2 года назад в результате сдавления больного между кирпичной стенкой и бортом грузовой автомашины. Во время операции был обнаружен дефект в медиальной части купола диафрагмы размером 6-14 см. Содержимым грыжи являлись часть левой доли печени и поперечно-ободочная кишка, грыжевого мешка как такового не было. После вправления внутренностей в брюшную полость и освобождения диафрагмы из сращений была выполнена пластика грыжевых ворот с созданием дупликатуры из переднего и заднего лоскутов диафрагмы

 Виды травматических диафрагмальных грыж. Истинные грыжи слабых мест диафрагмы. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Небольшой по протяженности разрыв диафрагмы может стать причиной летального исхода в связи с несвоевременным распознаванием и устранением странгуляции. Правильная оценка анамнестических, клинических и рентгенологических данных, а в случае необходимости результатов компьютерной томографии и ультразвукового исследования, как правило, дают возможность установить диагноз травматической диафрагмальной грыжи. Дифференциальный диагноз включает врожденную диафрагмальную грыжу, релаксацию диафрагмы, буллезную эмфизему, кисты и ателектаз легкого, опухоли нижнего отдела плевральной полости, плевральный выпот. Известны случаи, когда ошибочная диагностика приводила к серьезным последствиям в связи с введением троакара и дренажа в брюшной орган, находящийся в, плевральной полости. Лечение Все диагностированные раны диафрагмы и все распознанные травматические диафрагмальпые грыжи подлежат хирургическому лечению. Показанием к операции является реальная опасность ущемления выпавших в грудную полость органов, которая особенно велика при этих грыжах.

 Диагностический справочник терапевта

РЕКТОРОМАНОСКОПИЯ визуальное исследование прямой и сигмовидной кишок с помощью осветительного прибора ректороманоскопа или фиброколоскопа. Используется для распознавания заболеваний прямой и сигмовидной кишок. РЕЛЯКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ (Пти болезнь) чрезмерно высокое стояние купола диафрагмы в результате врожденной его слабости. Распознается рентгенологически. В отличие от диафрагмальной грыжи органы брюшной полости в этом случае находятся под куполом диафрагмы, что определяется рентгенологически. РЕМГЕЛЬДА СИНДРОМ см. Гастрокардиальный синдром. РЕНДЮ ОСЛЕРА БОЛЕЗНЬ см. Геморрагические диатезы. РЕОГРАФИЯ регистрация колебаний электрического сопротивления (проводимости) органов, обусловленных изменениями кровенаполнения. Может быть использована для распознавания диффузных нарушений кровотока главным образом при фиброзных изменениях внутренних органов (пневмосклероз, цирроз печени), а также нарушений проходимости артерий конечностей (тромбоз, эмболия, облитерация, сдавление). РЕТИКУЛЕЗЫ заболевания, обусловленные чрезмерной пролиферацией ретикулярного синцития (главным образом в лимфоузлах и селезенке)

 Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы

Смещение в здоровую сторону средостения ведет к расстройствам гемодинамики: при повороте смещенного сердца перегибаются впадающие в него полые вены. Таким образом, не только сдавлением легкого, но и увеличением этого перегиба объясняется появление у некоторых больных после еды цианоза и одышки. Френоперикардиальная травматическая грыжа является весьма редкой патологией, так как при закрытой травме прилежащая к перикарду часть диафрагмы повреждается нечасто, а более или менее обширные ее открытые ранения обычно оказываются не совместимыми с жизнью вследствие сопутствующего повреждения сердца. Межреберная травматическая диафрагмальная грыжа, характеризуется пролабированием органов брюшной полости (обычно большого сальника) последовательно через дефект диафрагмы, а затем межреберья (или поврежденного ребра) под кожу. Как правило, эта грыжа возникает именно после открытого ранения, но изредка она развивается и после закрытого повреждения диафрагмы сломанным ребром. Первое описание межреберной диафрагмальной грыжи в России принадлежит Д. И. Татаринову (1906). ДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ.

 Детская хирургия: конспект лекций

Однако отсутствие характерных изменений органов дыхания и данные рентгенологического исследования помогают поставить правильный диагноз. Приступы цианоза также наблюдаются у новорожденного с острой лобарной эмфиземой или кистой легкого. Клинические симптомы в таких случаях мало помогают дифференциальному диагнозу. Рентгенологическое исследование при этих заболеваниях, так же как и при диафрагмальной грыже, показывает резкое смещение границ сердца, но при острой эмфиземе нет характерной ячеистой структуры легочного поля на стороне поражения, соответствующей газовым пузырям кишечных петель. Киста легкого проявляется отдельными крупными полостями но в отличие от грыжи имеются видимый замкнутый контур диафрагмы, нормальный желудочный пузырь и обычное количество кишечных петель в брюшной полости. Контрастное исследование пищеварительного тракта помогает поставить окончательный диагноз. Дифференцирование ущемлений ложных диафрагмальных грыж приходится проводить с плевритом, который при стафилококковой пневмонии начинается остро, имеет изменчивую рентгенологическую картину и у старших детей бывает многокамерным

 Повреждение диафрагмы

Последний был ушит, однако осмотра диафрагмы во время операции не было сделано. Через 29 дней больного пришлось оперировать вновь в связи с выявленной у него травматической диафрагмальной грыжей. Подобных наблюдений описано множество. Своевременная диагностика и з о л и р о в а н н о г о разрыва диафрагмы может оказаться затрудненной вследствие того, что выпадение брюшных органов в плевральную полость часто происходит не сразу, а через длительный промежуток времени после травмы. В связи с этим, как показывают клинические наблюдения, очень часто симптомы, характерные для диафрагмальной грыжи, также появляются весьма поздно. Bru er (1956), например, подчеркивает, что лишь в единичных случаях эти симптомы возникают сразу же после травмы. Таким образом, больных, получивших тяжелую травму живота, необходимо обследовать рентгенологически не только при поступлении в лечебное учреждение, но и при выписке из него. Удовлетворительное общее состояние пострадавшего и отсутствие отчетливых симптомов со стороны органов грудной и брюшной полостей не должны снимать подозрение на возможность повреждения диафрагмы. Н. П. Храмцова (1954) описывает мальчика 5 лет, доставленного в клинику сразу после травмы в удовлетворительном состоянии с жалобами на боль в ногах и на незначительную боль в животе.

 Диафрагмальные грыжи

В свою очередь расширение пищеводного отверстия диафрагмы может быть вызвано следующими феноменами: Значительное повышение давления в брюшной или в грудной полости: хронические болезни сопровождающиеся кашлем (у 50% больных хроническим бронхитом есть диафрагмальные грыжи) подъем тяжестей тяжелые виды спорта продолжительные тяжелые роды беременность хронические запоры ожирение Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, панкреатит Возраст – диафрагмальные грыжи чаще встречаются у людей старше 50 лет Генетическая предрасположенность к образованию грыж – врожденная слабость соединительной ткани Травмы диафрагмы Симптомы и признаки диафрагмальной грыжи пищевода и желудка Основные симптомы и признаки диафрагмальной грыжи пищевода следующие: Постоянная изжога, которая усиливается после приема пищи, в положении лежа, при наклоне вперед и вниз (например, для того чтобы завязать шнурки). Изжога при диафрагмальной грыже располагается в низу грудины. Постоянная отрыжка и вздутие живота – из-за грыжи пищевода во время приема пищи в желудок попадает много воздуха Отрыжка пищевых масс во время сна (явление которое часто встречает на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы) может вызвать попадание пищевых масс в дыхательные пути и спровоцировать сильный кашель, сопровождающийся одышкой и страхом задохнуться.

 Редкая острая патология ЖКТ

Одной из частых причин заворота желудка является релаксация (расслабление) левой половины диафрагмы. Кроме того, возможен и заворот желудка, находящегося в диафрагмальной грыже. Попытка введения желудочного зонда обычно бывает безрезультатной из-за непроходимости пищеводно-желудочного перехода. Срочное рентгенологическое исследование в стационаре способствует уточнению диагноза. Неотложная помощь и госпитализация. Больные нуждаются в срочной госпитализации в хирургический стационар для экстренного оперативного вмешательства - расправления заворота и опорожнения полости желудка через зонд. 2. ОСТРОЕ РАСШИРЕНИЕ ЖЕЛУДКА Остро возникающая атония желудка является следствием паралича нервномышечного аппарата стенки желудка в результате угнетения блуждающих нервов. Различают первичное и вторичное острое расширение. Первичное чаще всего возникает у лиц, склонных к перееданию, и, по-видимому, связано с алиментарным перерастяжением желудка. Вторичное может наблюдаться после разнообразных хирургических вмешательств на органах брюшной и грудной полости, позвоночнике, спинном мозге, молочной железе, конечностях, после травм, инфекционных заболеваний, интоксикаций, а также при наличии опухолей или рубцов в антральном отделе желудка, вызывающих стенозирование его.

 Хирургические заболевания новорожденных

Врожденная диафрагмальная грыжа. При этом пороке развития еще внутриутробно происходит перемещение органов брюшной полости в грудную через дефект в диафрагме. Различают истинные и ложные грыжи собственно диафрагмы. При истинных грыжах имеется грыжевой мешок, стенкой которого является истонченный, лишенный мышечных волокон участок диафрагмы. При ложных грыжах грыжевой мешок отсутствует. Встречается у новорожденных также релаксация диафрагмы, возникающая в результате повреждения диафрагмального нерва во время родов. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы сравнительно редко проявляют себя в период новорожденное™, однако в тяжелых случаях имеют место выраженные симптомы желу-дочно-пищеводного рефлюкса, как правило, вызывающего пептический эзофагит и аспирационную пневмонию, что приводит ребенка в состояние гипотрофии. Симптомы диафрагмальной грыжи (особенно ложной) появляются сразу после рождения; возникновение их связано с развитием синдрома внутригрудного напряжения. Характерны одышка, распространенный цианоз, втяжение межреберных промежутков, тахикардия. При осмотре отмечают запавший живот, некоторое увеличение в объеме грудной клетки, чаще асимметричное.

 Грыжи

Грыжи Грыжи  выхождение внутренних органов за пределы анатомической полости под общие покровы тела или в соседнюю полость. Предрасполагающие факторыобщие (пол, возраст, степень упитанности и др.) и местные (врожденная или приобретенная слабость стенки анатомической полости). Повышение давления в соответствующей полости является производящим моментом. Различают внутренние и наружные грыжи. Грыжи внутренние  внутрибрюшные и диафрагмапьные. Внутрибрюшные грыжи образуются в результате попадания внутренних органов в различные карманы брюшины: около слепой или ситовидной кишки, сальниковую сумку, около связки Трейтца. Подобные грыжи проявляются только в период осложнений, при ущемлении возникает частичная или полная кишечная непроходимость, которая и приводит больного на операционный стол. Во время лапаротомии находят ущемление во внутренней грыже. Заболевание редкое. Прогноз зависит от своевременности выполнения вмешательства. Диафрагмальные грыжи делят по происхождению на травматические и нетравматические. Они могут быть ложными, при этом органы брюшной полости, не покрытые листком брюшины, смещаются в грудную полость через врожденные дефекты диафрагмы, и истинными.

 Грыжа

Симптомы при этих грыжах неопределенны, зависят от органов, выходящих через грыжевое отверстие, и бывают желудочного, сердечного и дыхательного типа. Если желудок – единственный орган, попавший в грудную полость, то пациент жалуется на боли, чувство давления в груди, сопровождающееся тошнотой и рвотой. Вследствие сдавливания желудка кольцом диафрагмы может развиться язва. Возможно появление симптомов кишечной непроходимости. Диагноз ставится на основании рентгенологического исследования после приема препаратов бария (рентгеноконтрастного средства). Лечение При любом типе грыжи требуется хирургическое вмешательство, так как всегда есть опасность ее ущемления. Лечение заключается в удалении грыжевого мешка. Содержимое его вправляют в брюшную полость. Грыжевое отверстие закрывают, сближая мышцы и восстанавливая мышечные слои. Так же лечатся и паховые грыжи. В некоторых случаях дефект настолько велик, что приходится пересаживать в это место участок фасции с ноги. Пупочная грыжа – симптомы аналогичны симптомам брюшной грыжи. Диафрагмальная грыжа бывает как врожденной, так и приобретенной. Воротами чаще всего служит пищеводное отверстие (место входа пищевода в брюшную полость).

 Синдром ;елудочно-кишечного кровотечения. Принципы диагностики и лечения

Помогает анамнез и в значительной степени рентгенологическое исследование на высоте кровотечения и эндоскопия. Острые язвы и геморрагический гастрит являются причиной профузного желудочного кровотечения у 20-25 % больных. В настоящее время эту патологию успешно диагностируют при помощи фиброгастроскопии, в том числе на высоте кровотечения. При желудочном кровотечении вследствие ущемления диафрагмальной грыжи может наблюдаться интенсивная боль в надчревной области, которая уменьшается при приведении коленей к животу. Такое кровотечение обычно появляется после физической нагрузки. Ведущим методом в диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы является рентгенологический. В дифференциальной диагностике следует учитывать и желудочно-кишечное кровотечение, связанное с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, гипертоническая болезнь). Кровотечение как осложнение гипертонической болезни и атеросклероза обычно наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста, не страдавших ранее заболеваниями желудка.

 Холецистектомия

Осматривают и пальпируют желудок и особенно двенадцатиперстную кишку, проводят общее обследование брюшной полости, внимательно оценивая размер пище водного отверстия диафрагмы. Обычно можно попутно исправить диафрагмальную грыжу, чтобы облегчить желудочнокишечные симптомы после холецистзктомии. Затем хирург заводит правую руку над сводом печени, чтобы воздух между диафрагмой и печенью помог сместить печень книзу (Рис. 3). Когда помощь ассистента ограничена, можно использовать ретрактор Бальфура с кремальерой или обычный ретрактор типа Холстеда, чтобы оттягивать реберный край справа. На круглую связку накладывают за жим половинной длины, и еще один на дно желчного пузыря (Рис. 4). Большинство хирургов предпочитают разделять круглую связку между зажимами половинной длины, и оба конца должны быть лигированы, иначе возникнет активное артериальное кровотечение. Оттягивание к низу осуществляется с помощью зажимов на дне желчного пузыря и на круглой связке. Оттягивают все сильнее с каждым вдохом по мере того, как печень выдвигается вперед (Рис. 4). После того, как печень вытянут вниз, насколько позволяет легкое вытяжение, зажимы половинной длины тянут к реберному краю, чтобы обнажить нижние поверхности печени и желчный пузырь (Рис. 5). Затем ассистент держит эти зажимы, пока хирург готовится отгородить поле.

 Биохимия и пороки развития поджелудочной железы

Вторичная дистопия возникает значительно позже, обычно под влиянием изменения положения или объема соседних с ней органов (диафрагмальные грыжи, пупочные грыжи, и т. д.). Кроме того, могут возникать и комбинированные перемещения поджелудочной железы. Дистопии встречаются при дефектах и грыжах диафрагмы со смещением органов брюшной полости, то же при врожденных пупочных грыжах. Аномалия формы поджелудочной железы встречается редко. В незначительном количестве случаев железа может быть расщеплена вдоль продольной оси органа. От тела поджелудочной железы могут быть отделены головка или иная часть. У отделенной части поджелудочной железы имеется свой собственный проток. Иногда головка узка, иногда увеличена и оказывается спереди двенадцатиперстной кишки. В этих случаях бывает уменьшена в размерах или вовсе отсутствует хвостовая часть железы Своеобразным пороком развития является кольцевидная поджелудочная железа: либо головная часть органа охватывает кольцом двенадцатиперстную кишку, либо поджелудочная железа всей своей массой образует такое кольцо (типичная кольцевидная поджелудочная железа).

 Отек легких, острая недостаточность дыхания, принципы лечения

В ней, в свою очередь, выделяют формы: а) обструктивную — вследствие закупорки дыхательных путей (западение языка, аспирация инородного тела или мокроты, крови, рвотных масс), ларингита, бронхита, бронхиолоспазма; б) рестриктивную, обусловленную ограничением дыхательной поверхности легких (пневмоторакс, экссудативный плеврит, гемоторакс, опухоли легких, диафрагмальная грыжа); в) диффузионную — в результате нарушения диффузии газов через альвеолокапиллярную мембрану (отек легких, пневмосклероз, синдром гиалиновых мембран). Торакоабдоминальная недостаточность дыхания возникает при травме грудной клетки (перелом ребер, торакотомия), нарушениях экскурсии диафрагмы (метеоризм, ожирение), а также при выраженном сколиозе, кифозе, окостенении реберных хрящей. Центрогенная недостаточность дыхания обусловлена нарушением функции дыхательного центра в результате эндо- или экзогенной интоксикации, воспалительного процесса, травмы мозга, циркуляторных расстройств в стволе мозга. Отличительной особенностью ее является раннее нарушение сознания. Нейромышечная недостаточность дыхания возникает при расстройствах функции нервных проводников, нарушениях передачи импульсов в нейромышечных синапсах.

 Острая эмпиема плевры и пиопневмоторакс

Однако это не исключает необходимости параллельного выполнения диагностических мероприятий, позволяющих распознать указанные патологические состояния. Особую сложность представляет отличить пиопневмоторакс от больших абсцессов легкого, расположенных близко к грудной стенке. Это встречается, как правило, при формировании гангренозных абсцессов, когда в результате расплавления секвестров рентгенологически отмечается значительное увеличение размеров полости гнойника, что создает ложное впечатление о возникновении ограниченного пиопневмоторакса в зоне легочной деструкции. В этих случаях необходима полипозиционная рентгеноскопия с выведением стенки абсцесса в краеобразующее положение. Иногда на фоне пневмонической инфильтрации базальных отделов левого легкого за пиопневмоторакс может приниматься газовый пузырь желудка, особенно при релаксации диафрагмы. Верификации диагноза помогает контрастирование желудка. Лечение острой эмпиемы плевры и пиопневмоторакса. Принципы лечения. Лечение больных с острой эмпиемой плевры и пиопневмотораксом является сложной задачей, успех решения которой определяется своевременностью, полноценностью и комплексностью реализации следующих основных мероприятий при оказании помощи таким больным: 1.

 Петровский Борис Васильевич

Он представлял собой как бы армию перед наступлением. И эта армия получила возможность прорыва, - в 1963 г. на базе клиники и лаборатории АМН СССР был организован Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной хирургии (НИИКиЭХ) МЗ РСФСР, который вскоре получил новое, 6-этажное здание на территории 1-го мединститута. Клиника на 300 кроватей, 4 операционных, лаборатории, все это, как осуществленная мечта, воодушевляло коллектив на новые успехи в хирургии. Вскоре институт получил возможность пристроить рядом 4-этажный центр гипербарической оксигенации, получил 2-этажное здание бывшего института С.С.Брюхоненко, рядом, на Погодинке. Стало возможным работать успешно в крупных разделах восстановительной реконструктивной хирургии. Ко времени открытия нового института был подытожен опыт изучения сложнейших научно-практических проблем и оформлен в виде монографий «Хирургия средостения» (1960 г.), «Клиника и хирургическое лечение тиреоксического зоба» (совм. с В.С.Семеновым, 1961 г.) и «Хирургическое лечение открытого артериального протока» (совм. с А.А.Кешишевой, 1960г.). В эти годы Б.В.Петровский разработал оригинальную операцию при релаксации диафрагмы.

 Синдром "Дисфагия". Принципы диагностики и лечения. Организация сестринского процесса

Если мышечная оболочка пищевода выражена слабо, то требуется пластическое укрытие швов, которое лучше всего сделать лоскутом диафрагмы. Инвагинация дивертикула чаще дает рецидивы и поэтому применяется лишь при небольших дивертикулах, главным образом при сочетанных операциях (например, при наличии эпифренального дивертикула и грыжи пищеводного отверстия). ВРОЖДЕННАЯ МЕМБРАННАЯ ДИАФРАГМА ПИЩЕВОДА Диафрагма состоит из соединительной ткани, покрытой ороговевающим эпителием. В этой диафрагме часто есть отверстия, через которые может проникать пища. Локализуется почти всегда в верхнем отделе пищевода, гораздо реже - в среднем отделе. Клиника: Основным клиническим проявлением является дисфагия, которая возникает при введении в рацион ребенка твердой пищи. При значительных отверстиях в мембране пища может попадать в желудок. Такие пациенты как правило тщательно все пережевывают, чем предотвращают застревание пищи в пищеводе. Мембрана под действием остатков пищи часто воспаляется Диагностика: . Клинические проявления . Контрастное исследование пищевода Лечение: Постепенное расширение пищевода зондами различного диаметра.