Послеоперационные инфекционные осложнения в хирургии

 Сталин и репрессии 1920-х – 1930-х гг.

Кроме жены Льва Седова Жанны, никто не знал, в какой клинике он лежит. Операция прошла успешно, и он быстро пошел на поправку. Однако 13 февраля у него началось сильное обострение. 14 февраля ему сделали повторную операцию, но улучшения не последовало, и 16 февраля в 11Pч. 30Pмин. он скончался. Проведенным парижской полицией расследованием было установлено, что он скончался от послеоперационных инфекционных осложнений, побороть которые ослабленный организм Седова не смог из-за низкой резистентности (сопротивляемости) организма. Когда информация о смерти Л. Седова поступила в Москву, то ее, естественно, доложили Ежову. Ознакомившись с сообщением парижской резидентуры о смерти Л. Седова, Ежов, по свидетельству одного из руководителей советской разведки Сергея Шпигельгласа, заявил ему: «Хорошая операция. Вот здорово мы его, а?» Между тем сообщивший об этом во время следствия С. Шпи-гельглас особо подчеркивал, что Седов умер естественной смертью. Тем не менее в немалой степени из-за указанной выше реакции Ежова появился новый миф

 Кесарево сечение

Прямые мышцы пальцами разъединяют в продольном направлении. Париетальная брюшина рассекается продольным разрезом от пупочного кольца до мочевого пузыря, брюшная полость изолируется марлевыми салфетками. Вскрывается пузырно-маточная связка. Мобилизируется мочевой пузырь на 5-6 см. Разрезается нижний сегмент матки, разрез должен соответствовать наибольшему диаметру головки плода (в поперечном направлении). Рассекается скальпелем 2- 3 см маточной стенки, в сделанное отверстие вводят указательные пальцы обеих рук. Тупым путем расширяют рану до крайних точек периферии головки. При малой податливости циркулярных волокон не следует прикладывать большее усилие, а следует продолжить разрез ножницами на 1-1.5 см вверх. При крупном плоде производят дугообразный разрез. Вскрывают плодный пузырь, плод удаляют, ротируя личиком к ране за подмышечные впадины, а при тазовом предлежании- за паховые складки, производя пособие по Морису-Левре. Рану ушивают послойно, перитонизацию производят за счет пузырно-маточной складки.Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с временной изоляцией брюшной полостипоказана у женщин групп повышенного риска развития послеоперационных инфекционных осложнений.

 Жизнь Александра Флеминга

Каждый из них совершил переворот в медицинской науке: Пастер открыл мир микробов, что привело к установлению причин инфекционных болезней и их предупреждению и лечению; Эрлих синтезировал первый антимикробный химиопрепарат и этим заложил основы великой науки химиотерапии инфекционных болезней, он же благодаря своей тонкой наблюдательности обнаружил группы крови и поручил своему ученику Ландштейнеру детально разработать эту проблему; Кох обнаружил микобактерию туберкулеза; Мечников впервые в науке показал материальный субстрат иммунитета до него понятие о борьбе организма с инфекцией было абстрактным, реально неощутимым; Листер обезопасил хирургические операции от инфекционных осложнений, приводивших в доантисептическую эру к гибели многие и многие тысячи людей; Пирогов создал классические основы клинической и военно-полевой хирургии; Павлов заложил основы точнейшей методики новой, экспериментальной физиологии и возвел одно из стройных и капитальных зданий современной физиологической науки учение о функциях

 Эпидемиологическая безопасность и прикладная вакцинология

По-видимому, в ближайшие годы работы по получению рекомбинантных белков в трансгенных растениях не выйдут за пределы экспериментов на животных и ограниченных испытаний на людях. Приоритетные для России фундаментальные исследования и прикладные разработки в области вакцинологии 1. Исследование клеточных и молекулярных механизмов активации врожденного иммунитета при формировании антиинфекционного и противоопухолевого иммунитета. 2. Экспериментальная разработка и клиническая апробация адъювантов нового поколения для потенцирования иммуногенности генно-инженерных продуктов. 3. Получение методами обратной вакцинологии кандидатов в вакцины против ВИЧ-инфекции, инфекции вируса гепатита С и менингококковой инфекции типа В. 4. Использование метода обратной транскрипции при получении посевного штамма из актуальных штаммов вируса гриппа птиц для конструирования пандемической гриппозной вакцины. 5. Создание нового поколения средств для иммунотерапии рака (аутологичные дендритные вакцины), аллергологии (аллерготропины) и послеоперационных инфекционных осложнений (бактериальные иммуномодуляторы, пробиотики). 6. Разработка иммунобиологических средств для экстренной защиты от неизвестных патогенов. 7. Создание вакцин календаря прививок для непарентерального введения (назальное, оральное, транскожное). 8. Разработка и внедрение в практику бесклеточной коклюшной вакцины с последующим включением ее в состав АКДС-вакцины. 9. Разработка и внедрение в практику новой инактивированной вакцины против полиомиелита.

 Высокое искусство

Наркозные маски Шаррьера и Нечаева.Наркозная маска Рооха.Наркозная маска Пирогова. Московская статистика 1896 года показала, что один случай смерти от хлороформа падал, примерно, на шесть тысяч операций, что составляло меньше, чем две сотые процента. Это очень немного. Подобный факт, разумеется, бесспорно свидетельствовал о больших технических качествах русских наркотизаторов. Конечно, и в других странах значение техники наркотизирования всегда оценивалось высоко. Ведь от умения давать наркоз часто зависит исход операции. За последние десятилетия нашего времени благодаря наркозу были введены в хирургию такие операции, о которых не могли мечтать не только в начале, но даже в середине и в конце прошлого века. Для рук хирурга стали доступны почти все внутренние органы и даже центральная нервная система. Обезболивание способствовало прогрессу в области хирургии. Наркоз сыграл свою роль стимулятора в хирургии даже тогда, когда размах оперативного вмешательства сдерживался серьезнейшими препятствиями в виде всяких инфекционных осложнений ран, устраненных впоследствии только антисептикой и асептикой

 Эффективность Амоксиклава® 1000 мг + Рокситромицин Лек при лечении воспалительных заболеваний органов малого таза

Поэтому целью проведения нашей программы явилась оценка эффективности использования амоксициллина/клавуланата 1000 мг (Амоксиклав® , Лек) ± рокситромицин (Рокситромицин Лек, Лек) при воспалительных заболеваниях органов малого таза у амбулаторных гинекологических больных. Материалы и методы В программу было включено 77 женщин в возрасте 18 и более лет с воспалительными заболеваниями органов малого таза: острым (8 пациенток), подострым (10 пациенток) или хроническим сальпингоофоритом в стадии обострения (59). Все больные обратились в поликлинику с жалобами на боли внизу живота, изменение общего состояния (появление слабости, недомогания, дизурических расстройств), наличие патологических выделений из половых путей. Известно, что отбор пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза для амбулаторного лечения представляет собой значительные трудности, связанные прежде всего с оценкой стадии (тяжести) воспаления. Поэтому к критериям исключения были отнесены наличие у пациенток воспалительных заболеваний, требующих госпитализации (гнойных воспалительных заболеваний, заболеваний, развившихся на фоне ношения ВМК, после родов, абортов, а также после любых внутриматочных вмешательств; послеоперационных инфекционных осложнений, а также патологии, нуждающейся в проведении дифференциального диагноза с острыми хирургическими заболеваниями).

 Инфекционно-воспалительные осложнения у хирургических больных

Существует и «летальное значение» эффективной концентрации альбумина. Так установлено, что при значении ЭКА меньше 8-10 г/л (даже единоразово за весь период заболевания) летальность составляет 90-100 %. По всей видимости, такое снижение ЭКА отражает серьезные нарушения гомеостатических процессов, которые организм уже не в состоянии исправить даже при интенсивном лечении. Таким образом, экспресс-оценка чувствительности возбудителя инфекционно-воспалительного процесса позволяет в ранние сроки обеспечить рациональную антибактериальную терапию, а определение альбуминовых показателей – предсказать тяжесть течения заболевания и, тем самым, определить адекватную тактику лечения. Последующий мониторинг этих показателей и микробиологической ситуации в очаге воспаления позволяет прогнозировать развитие осложнений, оценивать риск неблагоприятного исхода и своевременно вносить необходимую коррекцию в схему лечения больного. Следует подчеркнуть, что даже рационально подобранный i vi ro антибактериальный препарат может быть не достаточно эффективен вследствие изменения структуры альбумина, ведущего к нарушению его транспортной функции. Литература 1. Альбумин сыворотки крови в клинической медицине. Под ред. Ю.А.Грызунова и Г.Е.Добрецова. - М.:ГЭОТАР, 1998. 2. Буянов В.М., Родоман Г.В., Коротаев А.Л., Султанов Н.Ш., Хрупалов А.А., Кострова М.В. Проблема профилактики нагноений послеоперационных ран.// Вестник Академии мед. наук – 1991.- № 3 3. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З., Гельфанд Е.Б., Топазова Е.Н., Алексеева Е.А. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. Пособие для врачей. – М.: ООО «Зеркало М», 2000. –144 с. 4. Скала Л.З., Сидоренко С.В., Нехорошева А.Г., Резван С.П., Карп В.П. Практические аспекты современной клинической микробиологии. – М.: ТОО «ЛАБИНФОРМ», 1997. – 184 с. 5. Яковлев С.В. Схемы антибактериальной профилактики инфекционных осложнений в хирургии.// Клиническая антимикробная химиотерапия. – 1999. – Том 1, №1 – с. 32-35.

 Кризис инфекционного подхода

Кризис инфекционного подхода Аруцев Александр Артемьевич, Ермолаев Борис Валерьевич, Кутателадзе Ираклий Отарович, Слуцкий Михаил Семенович Эволюционный подход к лечению ран. Рана - всякое механическое повреждение, при котором нарушены кожа или слизистая оболочка. Хотя раны лечат с незапамятных времен, общепринятой теории их лечения нет до сих пор. Сто лет назад из раны были выделены микроорганизмы; с тех пор нагноение раны рассматривают как инфекционное осложнение. Если так, то для профилактики и лечения надо принимать те же меры, что и для лечения инфекционных болезней - предохранять организм от контакта с возбудителем и уничтожать микробы, коль скоро они там обнаружатся. Асептика сыграла решающую роль в становлении современной хирургии. Стерильный инструмент и операционное белье, обработка рук хирурга и операционного поля - все это позволило резко сократить число послеоперационных нагноений. Появилось множество бактерицидных препаратов. И все же при лечении не стерильных, как в операционной, а уже инфицированных, случайных ран они не оправдали надежд. В 1945 г. известный хирург И.Г.Руфанов писал: "Стремление уничтожить микробы в ране с помощью бактерицидных средств потерпело крах".

 Кесарево сечение

Если мероприятия не эффективны то надо делать экстирпацию матки. Парез кишечника - самый ранний признак перитонита. Необходимо вводить прозерин, делать гипертонические клизмы, препараты калия (перорально), компресс с эфиром на живот, раннее вставание после операции. Нарушение функции мочеиспускания (задержка мочи). Тромбоэмболические осложнения тромбоз возникают чаще у женщин с патологией сердечно-сосудистой системы, варриокозными расширениями вен, при коллагенозах, заболеваниях крови, шоке, гестозе. Может быть тромбоз вен нижних конечностей и вен таза. Может быть ТЭЛА ( боли за грудиной, эйфория, кровохарканье, в худшем случае тахипное, глубокий обморок и смерть). Может быть эмболия околоплодными водами. Инфекционные осложнения. Ведение послеоперационного периода. Первый день после операции. Стол 0: минеральная вода и соки, но без содержание сахара. Режим постельный, но женщина должа переворачиваться сбоку на бок и садиться. К концу суток должна стоять рядом с кроватью ( профилактика тромбоэмболических осложнений и пареза кишечника).

 ЦНС

Механо-термическое повреждение краев кожных дефектов существенно усложняет задачу укрытия обнаженных участков кости или мозговой раны местными тканями в процессе первич- ной хирургической обработки . Обязательным условием полноценного проведения хирурги- ческой обработки черепно-мозговой раны является наличие не- обходимого оснащения. К числу наиболее важных для таких опе- раций инструментов относятся аппарат для хирургической диа- термии, электрический аспиратор, костные кусачки Егоро- ва-Фрейдина, конусное сверло-фреза Гребенюка. При хирургической обработке ран мягких тканей головы не следует иссекать края кожной раны, так как это увеличивает и без того существенный дефицит мягких тканей, а эффективность данного приема в профилактике инфекционных осложнений не вы- сока. Раны мягких тканей головы без повреждения апоневроза не подлежат ушиванию, поскольку края таких ран удерживаются сближенными неповрежденным апоневрозом. Такую рану достаточ- но тщательно промыть 3% раствором перекиси водорода, ложкой Фолькмана очистить от инородных тел и закрыть стерильной по- - 239 -вязкой.

 Лапароскопічная хірургія товстого кишківника

Внедрение лапароскопических операций на толстой кишке позволило снизить частоту послеоперационных хирургических осложнений с 21,6% до 7,8% (по сравнению с контрольной группой больных) и добиться нулевой послеоперационной летальности в последней серии наблюдений (126 больных). Конверсия к лапаротомии имела место у 55 (11,9%) случаев, что подтверждает высокий технологический уровень используемых способов лапароскопических операций. Клиническая апробация разработанных способов реконструктивно-пластических операций - лапароскопической ректопексии, а также лапароскопической вагинопластики аутотрансплантатом из сигмовидной и прямой кишки - позволяет рассматривать их как метод выбора хирургического лечения пациентов с выпадением прямой кишки и пациенток с агенезией влагалища. Данные исследования открывают новое направление в применении лапароскопических технологий – лапароскопическая реконструктивно-пластическая хирургия толстой кишки. Ключевые слова: лапароскопические операции, ободочная кишка, прямая кишка, колоректальный рак, результаты хирургического лечения. SUMMARY Kucher M. D. Laparoscopic surgery of he colo a d rec um. – Ma uscrip . A hesis submi ed i fulfillme of he requireme s for he degree of Doc or of Medical Scie ces i accorda ce wi h special y 14.01.03 – Surgery. – O. O. Bohomole s a io al Medical U iversi y, Kyiv, 2001. he compara ive s udy of laparoscopic (464 pa ie s) versus ope (425 pa ie s) colo surgery ou comes proved he be efi s of laparoscopic approach. here was a reduc io i he freque cy of pos -opera ive complica io s, a shor e ed ca abolic phase a d period of immu o-suppressio , a d a more rapid re ur o ac ivi y by he pa ie .

 Лечение травматической болезни

При необходимости введения больших объемов жидкости в ряде случаев используется аортальный катетер. Применяются препараты, улучшающие метаболизм в миокарде (актовегин, неотон), антиаритмические средства, нитраты (в том числе и на фоне инотропной поддержки при систолическом АД более 100 мм рт.ст.). 3. Основные направления интенсивной терапии в другие периоды травматической болезни Основными задачами интенсивной терапии в периоде относительной стабилизации жизненно важных функций и в периоде максимальной вероятности развития осложнений являются обеспечение условий для нормального развертывания долговременных компенсаторных процессов, подготовка пациентов к отсроченным оперативным вмешательствам и их послеоперационное ведение, борьба с жизнеугрожающими осложнениями (в первую очередь с осложнениями со стороны системы внешнего дыхания – респираторным дистресс-синдромом, пневмониями, трахеобронхитами, и генерализованными инфекционными осложнениями – сепсисом, тяжелым сепсисом, септическим шоком). Обязательным условием решения этих задач является поддержание газообмена и гемодинамики на близком к нормальному уровне. Одно из центральных мест в интенсивной терапии раненых и пострадавших после острого периода травматической болезни занимают искусственная и вспомогательная вентиляция легких.

 Послеоперационная пневмония: этиология, патогенез, клиническая картина, лечение и профилактика

Наконец, возникновение пневмонии в ранние сроки после операций также противоречит ее эмболическому генезу. В небольшом проценте случаев эмболии, особенно микроэмболии, могут явиться причиной возникновения послеоперационной пневмонии, но указанный фактор не может считаться их единственной причиной. Однако ряд наблюдений и клиническая статистика показали, что в случаях, где применялась местная анестезия, также наблюдаются послеоперационные легочные осложнения. Иногда отмечалось даже благоприятное влияние наркоза – положительное действие на общее состояние больного, на течение рефлексов, на болевую чувствительность, дыхание, кровообращение. Сопоставление частоты пневмонии при ранениях и при операциях дает основание говорить о положительном суммарном влиянии обезболивания на организм в отношении ограничения патологических легочных реакций. С этой точки зрения, чем совершеннее обезболивание, тем благоприятнее его предупреждающее влияние в отношении легочных осложнений. Некоторые авторы рассматривали послеоперационные пневмонии как своеобразную аллергическую реакцию, возникающую в результате влияния на легкие продуктов распада ткани. По А.Н. Рубелю, пневмонический процесс при этом проходит две фазы – рефлекторно-гиперемическую и инфекционно-аллергическую.

 Работа медсестры отделения реанимации и анестезиологии

Адекватная терапия послеоперационной боли в настоящее время рассматривается в качестве неотъемлемой части хирургического лечения. Купирование послеоперационной боли не только уменьшает страдания пациента, но и снижает частоту послеоперационных осложнений. Оценка боли является важным элементом эффективного послеоперационного обезболивания. Принципы адекватной оценки боли Исследование интенсивности боли осуществляется как в покое, так и при движениях пациента, что позволяет оценить его функциональный статус. Эффективность обезболивания определяется оценкой интенсивности боли до, и после назначения каждого анальгетика или метода анальгезии. В отделении реанимации, где находятся пациенты с болью высокой интенсивности, ее оценка на начальном этапе лечения осуществляется каждые 15 минут, а затем, по мере снижения интенсивности, каждые 1–2 часа. Интенсивность боли, эффективность обезболивания, а также наличие побочных эффектов регистрируется в «Карте интенсивного наблюдения и лечения». Это необходимо для соблюдения преемственности лечения боли, а также контроля его качества. Внезапное усиление интенсивности боли, особенно связанное с появлением таких признаков, как гипотензия, тахикардия, лихорадка, требует немедленной клинической оценки состояния пациента, поскольку может быть связано с развитием инфекционных осложнений, тромбозов глубоких вен нижних конечностей т.д. Для определения интенсивности боли используют специальные шкалы оценки боли.

 Оценка качества антимикробной химиотерапии

Распространение этой информации среди родителей может уменьшить давление, оказываемое на врачей и приводящее к необоснованному использованию антибиотиков. Полагают, что благодаря возрастающей осведомленности населения в вопросах антибиотикорезистентности возбудителей в Исландии с 1991г. наблюдается снижение частоты применения антимикробных препаратов  . В последних исследованиях, кроме модернизированных критериев специфической диагностики, были тщательно изучены и некоторые спорные вопросы использования антибиотиков. Был проведен новый метаанализ. В настоящее время многие авторы выступают против назначения антибиотиков с целью профилактики и лечения в случаях, когда нет убедительных доказательств их пользы для пациента и общества. Некоторые последние публикации по данному вопросу представлены в  табл.2. Таблица 2. Примеры последних публикаций, подтверждающих необоснованность применения антимикробных препаратов Профилактика при проведении УЗИ-контролируемой трансректальной биопсии простаты Исследование   Профилактика при проведении эндоскопической ретроградной холецистопанкреатографии Метаанализ   Профилактика менингита при переломах основания черепа Метаанализ   Профилактика бактериурии у детей с постоянным катетером мочевого пузыря Открытое исследование   Профилактика инфекционных осложнений при простых неукушенных ранах Метаанализ   Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта у пациентов отделений интенсивной терапии Обзор   Профилактическое назначение антибиотиков при преждевременных родах Метаанализ   Лечение детей с инфекциями верхних дыхательных путей Метаанализ   Лечение острых бронхитов у взрослых без сопутствующей патологии Метаанализ   Неоправданно широкое использование антимикробных химиопрепаратов традиционно является проблемой антибиотикопрофилактики в хирургии.

 Коронарное шунтирование

Таких положительных результатов традиционного КШ, как восстановление адекватного кровотока к сердцу, улучшения состояния пациента и улучшение качества жизни, можно достичь и при использовании КШ с мини-инвазивным доступом или с использованием системы стабилизации миокарда "Oc opus". Использование новой техники при выполнении операций на сердце приводит к следующему: Сокращение времени пребывания в стационаре: пациент выписывается из стационара на 5-10 дней раньше, чем при проведении традиционной операции АКШ Более быстрое выздоровление: пациент возвращается к нормальной жизненной активности быстрее, чем при традиционной операции. Меньшая кровопотеря: при операции вся кровь пациента проходит через аппарат искусственного кровообращения, для того чтобы она не свернулась в трубках, пациенту вводят антисвертывающие препараты. Клетки крови во время ИК могут повреждаться, что также приводит к нарушению свертывания крови после операции. Снижение числа инфекционных осложнений: использование меньшего разреза приводит к меньшей травматизации тканей и снижает риск возникновения послеоперационных осложнений.

 Современный взгляд на патогенез, диагностику и лечение синдрома длительного сдавливания

Показано также питье больших количеств щелочных растворов, применение высоких клизм с бикарбонатом натрия. Для уменьшения спазма сосудов коркового слоя почек целесообразны внутривенные капельные вливания 0.1% раствора новокаина (300 мл). в течение суток вводят в вену до 4 л жидкости. Специализированная хирургическая помощь. Дальнейшее получение инфузионной терапии, новокаиновые блокады, коррекция обменных нарушений. Также производится полноценная хирургическая обработка раны, ампутация конечности по показаниям. Выполняется экстракорпоральная детоксикация - гемодиализ, плазмафферез, перитонеальный диализ. После ликвидации острой почечной недостаточности лечебные мероприятия должны быть направлены на быстрейшее восстановление функции поврежденных конечностей, борьбу с инфекционными осложнениями, профилактику контрактур. Производятся оперативные вмешательства: вскрытие флегмон, затеком, удаление некротических участков мышц. В дальнейшем применяются физиотерапевтические процедуры и лечебная физкультура. Использованная литература. 1. Лекции и практические занятия по военно-полевой хирургии, под ред. Проф. Беркутова. Ленинград, 1971г. 2. Военно-полевая хирургия. А.А. Вишневский, М.И. Шрайбер, Москва, медицина, 1975г. 3. Военно-полевая хирургия, под ред. К.М. Лисицына, Ю.Г. Шапошникова. Москва, медицина, 1982г. 4. Руководство по травматологии МС ГО. Под ред. А.И. Кузьмина, М.Медицина, 1978. Список литературы

 История болезни - Непролиферативная фиброзно-кистозная мастопатия

Больная была обследована, диагноз подтвержден. Рекомендовано оперативное вмешательство: секторальная резекция правой молочной железы. При отсутствии противопоказаний к операции и согласии больной на операцию 14.04.1999 больной под местной анестезией Sol. ovocai i 0,25% - 100,0 была проведена операция: секторальная резекция правой молочной железы на границе верхних квадрантов с ci o!-биопсией. Заключение сi o!-гистологического исследования: фиброзно- кистозная мастопатия. Рана промыта перекисью водорода, послойно ушита наглухо. Наложена асептическая повязка. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная получала лечение антибиотиками для предотвращения инфекционных осложнений и анальгетиками. В удовлетворительном состоянии 28.04.1999 выписана домой под наблюдение онколога. Рекомендации. 1. Щадящий режим 2. Наблюдение онколога. Прогноз. Для выздоровления – благоприятный . Для восстановления трудоспособности – благоприятный . Для дальнейшей жизнедеятельности - благоприятный